« terug naar vorige pagina

Urine-onderzoek

Voor meer informatie over plasklachten kunt u op thuisarts.nl kijken.

Als u plasklachten heeft en urineonderzoek wilt, willen we u vragen de urine voor 10 uur inleveren bij de assistente.

Wilt u dit formulier meebrengen of via e-consult naar ons toesturen, zodat wij uw klachten goed kunnen inschatten en het juiste beleid kunnen bepalen? U kunt het formulier ook online invullen hieronder.

De uitslag volgt in principe via e-consult (Mgn). Mocht u niets hebben gehoord, dan graag de assistente bellen na 14 uur voor vervolg.

Vragenlijst bij urine-onderzoek

  • Vang de plas (urine) op in een schoon potje. Het liefst uw ochtendplas. Breng het potje urine binnen 2 uur naar de praktijk. Of zet het in de koelkast en breng het binnen 24 uur. Vul dit formulier in en geef het potje de urine aan de assistente of huisarts. Hartelijk dank.

  • Kruis hieronder aan welke klachten u heeft:

  • Beantwoord onderstaande vragen:

  • Vragen voor vrouwen:

  • Vragen voor mannen:

    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw klacht.
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement    .
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.